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País
Reside em
Casa
Casa em condomínio fechado
Apartamento (acesso a garagem com porteiro ou controle)
Outros
Imóvel Própio?
Sim
Não
O segurado é proprietário do automóvel?
Sim
Não
O seguro é?
Renovação
Seguro Novo
Houve sinistro?
Sim
Não
Qual a classe de bônus atual?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Qual a atual Seguradora?
Possui filhos ou enteados?
Sim
Não
Relacione os filhos ou enteados preenchendo o nome, idade e sexo
Existem pessoas habilitadas com idade entre 18 e 26 anos que possam utilizar o veículo?
Sim
Não
Relacione os condutores com idade entre 18 e 26 anos preenchendo o nome, idade e sexo
Dados do Principal Condutor
Nome Completo
Sexo
Masculino
Feminino
Relação com o segurado
O próprio
Conjuge
Filho (a)
Outros
Data de Nascimento
DD
MM
AAAA
Estado Civil
Solteiro
Casado
Separado
Divorciado
Viúvo
Amigado
Primeira Habilitação
DD
MM
AAAA
Profissão
Escolaridade
Estuda?
Não
Manhã
Tarde
Noite
Reside e trabalha na mesma cidade?
Sim
Não
CEP Trabalho
Utilização do Veículo
Lazer
Ida / Volta do trabalho
A serviço profissional
Ida / Volta faculdade
Kilometragem média rodada mensal:
Garagem
Residência
Trabalho
Faculdade / Escola / Pós Graduação
Dados do Veículo
Veículo Marca
Ex: Chevrolet
Modelo
Ex: Corsa Sedan Maxx 1.8
Placa
Portas
Ano de Fabricação
Ano do Modelo
Combustível
Gasolina
Álcool
Diesel
Bi Combustível
GNV?
Sim
Não
Valor do Kit GNV
Possui dispositivo anti-furto?
Sim
Não
Descreva os opcionais do veículo
Cor
Chassi
Renavam
O carro está alienado?
Sim
Não
Segunda Escolha
Há mais de um veículo na residência?
Sim
Não
Há outros condutores? Relaciones-os.
(nome, data de nacimento, estado civil, profissão, data da 1ª habilitação)
