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Apartamento (acesso a garagem com porteiro ou controle)
Outros
Imóvel Própio?
Sim
Não
O segurado é proprietário do automóvel?
Sim
Não
O seguro é?
Renovação
Seguro Novo
Houve sinistro?
Sim
Não
Qual a classe de bônus atual?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Qual a atual Seguradora?
Possui filhos ou enteados?
Sim
Não
Relacione os filhos ou enteados preenchendo o nome, idade e sexo
Existem pessoas habilitadas com idade entre 18 e 26 anos que possam utilizar o veículo?
Sim
Não
Relacione os condutores com idade entre 18 e 26 anos preenchendo o nome, idade e sexo
Dados do Principal Condutor
Nome Completo
Sexo
Masculino
Feminino
Relação com o segurado
O próprio
Conjuge
Filho (a)
Outros
Data de Nascimento
DD
MM
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Estado Civil
Solteiro
Casado
Separado
Divorciado
Viúvo
Amigado
Primeira Habilitação
DD
MM
AAAA
Profissão
Escolaridade
Estuda?
Não
Manhã
Tarde
Noite
Reside e trabalha na mesma cidade?
Sim
Não
CEP Trabalho
Utilização do Veículo
Lazer
Ida / Volta do trabalho
A serviço profissional
Ida / Volta faculdade
Kilometragem média rodada mensal:
Garagem
Residência
Trabalho
Faculdade / Escola / Pós Graduação
Dados do Veículo
Veículo Marca
Ex: Chevrolet
Modelo
Ex: Corsa Sedan Maxx 1.8
Placa
Portas
Ano de Fabricação
Ano do Modelo
Combustível
Gasolina
Álcool
Diesel
Bi Combustível
GNV?
Sim
Não
Valor do Kit GNV
Possui dispositivo anti-furto?
Sim
Não
Descreva os opcionais do veículo
Cor
Chassi
Renavam
O carro está alienado?
Sim
Não
Segunda Escolha
Há mais de um veículo na residência?
Sim
Não
Há outros condutores? Relaciones-os.
(nome, data de nacimento, estado civil, profissão, data da 1ª habilitação)
